…. AİLE MAHKEMESİ
SAYIN HAKİMLİĞİ’NE

Tedbir İsteyen: ……… (Ad, soyad)
……… (Adres)

Karşı Taraf : ……….( Şiddet uygulayan kişinin adı)
………. (Şiddet uygulayanın adresi)

Konu : 4320 sayılı Ailenin Korunmasına Dair Kanun gereğince şiddetin
önlenmesi için gerekli tedbirlerin alınması dileğidir.
Açıklamalar

1- Ben …… eşim ……. ile 24.03.2001 tarihinde evlendim. Bu evlilikten olma müşterek çocuğumuz …. tarihinde doğan …… bulunmaktadır.

2- Davalı eşim özellikle evliliğimizin son iki yılında, sürekli olarak bana hakaret etmekte, aşağılamakta ve dayak atmaktadır.

3- Yaşadığım şiddete daha fazla dayanacak gücüm kalmadığı için boşanmaya karar verdim ve bu kararımı davalı eşime söyledim. Bu tarihten sonra davalı eşim beni psikolojik olarak zorlamak ve yeniden birlikte olmaya ikna etmek için müşterek çocuğumuzu da alarak evi terk etmiş ve kendi ailesinin yanına taşınmıştır. ….. tarihinden itibaren çocuğumu göremediğim gibi davalı eşimin tehditlerine de maruz kalmaktayım.

4- Müşterek çocuğumuz halen eşimin ailesinin yanında olup halen okula gönderilmediğini de öğrenmiş bulunmaktayım. Çocuğumun durumu için de endişe etmekteyim. Bu sebeple hem kendim hem de çocuğum ….. için Korunma talebinde bulunuyorum.

5- Yukarıda açıkladığım nedenlerle Sayın Mahkemeniz’in koruyuculuğuna sığınmaktayım. Ailenin Korunmasına Dair Kanun gereğince tarafımın ve müşterek çocuğumuz ….’nın şiddetten korunması için gerekli koruma tedbirlere hükmedilmesini, Kanun’un amacı ve ruhu göz önüne alınarak duruşmasız olarak karar verilmesini talep ediyorum.
Netice ve Talep: Açıkladığım ve re’sen göz önüne alınacak nedenlerle, 6 ay boyunca uygulanmak üzere;
1) Ortak konuttan uzaklaştırılmasına,
2) Davalı eşimin bana ve müşterek çocuğumuza şiddete ve korkuya yönelik davranışlarda bulunmamasına,
3) Benim ve müşterek çocuğumuzun bulunduğu yerlere yaklaşmamasına,
4) Eşyalara zarar vermemesine,
5) İletişim vasıtalarıyla rahatsız etmemesine,
6) Tarafıma aylık 500,00 YTL tedbir nafakası ödenmesine karar verilmesini,
ve Sayın Hakimliğiniz’ce takdir edilecek diğer tedbirlere duruşmasız olarak hükmedilmesini saygıyla talep ederim.
(Not: Somut olaya göre bu tedbirlere ek başka tedbirler de talep edilebilir)
Davacı (Ad Soyad)